鲁法案例【2022】013

基本案情

李某某因伤住院，按照李某某从2017年起投保的乐享百万医疗保险，其住院费用在扣除基本医疗保险报销的部分后，可以由保险公司最高理赔100万元。由于李某某投保时未履行如实告知义务，保险公司拒绝对部分医疗费用进行理赔。

原来，李某某在2013年就因左股骨颈骨折在巨野县人民医院手术，并于2014年取内固定物时又住院治疗。2020年12月，李某某又因跌倒造成股骨粗隆间骨折，住院期间治疗了糖尿病及股骨粗隆间骨折，保险公司仅报销了糖尿病的治疗费，并以李某某在投保时未尽到如实告知义务为由拒绝赔付股骨粗隆间骨折的治疗费用。

保险公司认为，根据保险合同的约定，被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾导致被保险人接受治疗的，公司不承担保险责任，因此该部分费用可以拒绝赔偿。但李某某不认可本次股骨粗隆间骨折为左股骨颈骨折并发症的说法，遂诉至法院。

法院审理

承办法官受理案件后，仔细审查了双方提交的证据后发现，保险公司未就李某某第二次骨折属并发症提交相关证明，且李某某第二次住院的骨折是否为第一次骨折的并发症属于医学问题，但即使是并发症，原告李某某未尽到如实告知义务，保险公司亦可根据保险法的规定，在得知李某某情况后行使合同解除权。然而保险公司未在法定期限内解除合同，应当承担赔偿保险金的责任。因此，本案最终判决保险公司在扣除绝对免赔额后，再赔付原告17000余元。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十六条前三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

《保险法司法解释二》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行说明义务为由主张该条款不成为合同内容的，人民法院不予支持。”

法官提醒

主审法官：杨海岩  巨野法院龙固矿区人民法庭庭长、四级高级法官

来源：巨野法院、山东高法